以指标监测引导主动性护理干预

健康报 2021年4月19日

解读专家 国家护理专业质控中心   么莉  尚文涵

感染发生率高  改善重点有两个

血管内导管（Intravascular catheter，IVC）指可部分或全部插入或植入心血管系统，用于诊断或治疗目的的单腔或多腔管状器械，在临床上广泛用于输液、输血、采血及血流动力学监测。随着IVC 在临床应用的增多，血管内导管相关血流感染（CRBSI）发生率也越来越高，给患者预后带来不利影响，增加患者病死率，延长住院时间，增加住院成本，造成沉重的经济负担。

美国国家医院感染监测系统报告显示，超过85%的原发性菌血症与IVC 有关，因此，降低血管内导管相关血流感染发生率有着重要意义。

值得注意的是，中心血管导管相关血流感染（CLABSI）的相对风险为外周静脉导管的64 倍。由法国国家检察院（INVS）领导的全国性研究中，33%的血流感染（BSI）与中心静脉导管（CVC）有关。

为此，2021 年护理专业年度质控改进目标“降低血管内导管相关血流感染发生率”将改善重点锁定在预防中心静脉导管（CVC）和经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）所致的相关血流感染。

各地差异较大  加强同质化建设

应用指标监测，将CVC 和PICC 相关血流感染发生情况以“数字”的形式直观呈现，通过纵向趋势变化和横向对比，提前研判“数字”提示的问题与潜在因素，管控好薄弱科室，以及所有能影响结局的关键护理操作和环节，从事后被动处置转化为主动干预。

通过近几年对CVC 和PICC 相关血流感染发生率的监测与干预，指标结果（中位数、上四分位数、下四分位数）从2014 年的0.367‰、0.016‰、1.230‰下降到2020 年的0.048‰、0、0.234‰，整体呈下降趋势。特别是四分位间距的缩小，说明对高发生率医院的重点监测与管理有效。但是，感染控制新理念要求对医院感染“零宽容”，因此，CVC 和PICC 相关血流感染发生率依然存在改进空间。

从监测结果来看，由于我国各省市区医疗资源、环境条件以及经济发展水平和结构存在区域性差异，各地各级医院在CVC 和PICC 相关血流感染防控方面的差异性较大，少数医院该指标发生率远远高于行业平均水平，存在散在高发现象。因此，仍需要通过不断的同质化建设，缩小差距。

制定标准化感染预防措施，医护人员遵守预防感染的标准化程序，能有效减少感染的发生。2021 年3 月，国家卫生健康委办公厅印发《血管导管相关感染预防与控制指南（2021 年版）》，为医疗机构提供了标准化参考。但是，医疗机构感染防控措施的有效性和执行依从性情况还不明确。现阶段，医疗机构应用导管相关血流感染防控措施是否遵循规范标准，是否符合医院临床实际，制定的相关措施是否能够落实，都有待进一步核实与监测。

打破学科壁垒  提高数据可靠性

加强培训。广泛宣传《2021 年质控工作改进目标》和预防实施方案，针对技术和管理的薄弱环节，进行培训和辅导，提升能力，推动落实国家护理专业质控中心行动策略和举措。

推动落实。医疗机构作为实施主体，要全面落实国家感染预防与控制相关标准、要求，以降低CVC 和PICC 相关血流感染风险。医疗机构可以成立由医务、护理、院感、临床科室等相关部门组成的专项工作小组，院领导总负责，并指定牵头部门。有效沟通是这次改进行动不能绕开的问题，因此，医疗机构应推动多专业、多部门合作，打破学科壁垒。从组织架构建设、具体问题分析和改善措施选择，到措施落实和纠正的全过程，必须跨越学科和部门的鸿沟。省级护理质控中心对辖区医院进行指导和监测，核查感染防控标准及措施执行情况。根据监测掌握本省CVC 和PICC 相关血流感染发生的重点医疗机构，并进行原因分析和重点指导改善。

效果监测。医疗机构是第一责任主体，对临床真实问题最敏感也最了解。医疗机构应根据监测结果，恰当运用质控工具，查找、分析本机构内发生血管内相关血流感染的关键原因，实施改进措施，并对改进的过程和效果持续追踪分析，及时调整措施和策略，贯彻“PDCA”原则。数据准确是进行质量改善的前提与核心，同时数据是在使用中越用越准，遵循“开始应用-Q&A-修订-趋于完善”的过程。经过近几年护理质控指标的普及和不断应用，医疗机构对指标的内涵、测量方法的理解与掌握逐渐加深，数据准确性逐年提高。但由于诊断标准执行、信息采集渠道、信息化程度不同，以及部分医院未形成良好的质量上报文化氛围，数据的可靠性依然存在提高的空间，要进一步加强。

经验推广。挖掘医疗机构改进亮点，搭建交流和展示平台，推广可复制经验。亮点包括：医疗机构打破学科和部门壁垒，改变过去单一或各自为政的管理，形成可实施的多学科多部门合作制度和流程；医疗机构改变管理模式，创新应用信息技术手段，从过去现场质控、手工记录转变为日常监测预警与管理等。