各有关单位：

为贯彻落实《国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知（国办发〔2022〕11号）》和国家卫生健康委开展“全国医疗机构信息互通共享三年攻坚行动”有关工作要求，经研究，我单位决定开展《医疗机构商业健康保险管理体系构建研究》课题，现将有关事项通知如下。

一、研究目标

课题计划利用三年时间，通过医疗机构商业健康保险业务实践，探索医疗机构商业健康保险定点合作模式、内部管理制度、患者服务规范和行业监管对策。

二、研究内容

（一）医疗机构商业健康保险发展现状研究：通过实地调研和调查，了解医疗机构商业健康保险定点合作方式、内部管理制度、服务提供方式和患者理赔流程、数据安全管理和患者权益保障等工作情况；

（二）医疗机构商业健康保险定点合作方式研究：探索医疗机构-商业健康保险机构对接模式，促进医疗机构和商业健康保险定点合作，保障双方合法权利，提高理赔服务效率，提升服务质量；

（三）医疗机构商业健康保险内部管理制度研究：探索医疗机构商业健康保险内部管理模式，建立医疗机构商业健康保险管理组织架构、商业健康保险机构资质审核、患者服务规范、理赔结算流程、医疗质量控制、医疗费用控制、患者信息安全和患者权益保障等工作；

（四）商业健康保险患者服务体验优化研究：探索医疗机构和商业健康保险机构信息互通共享模式，建立商业健康保险就医费用一站式结算，促进就医费用即时结算，开展健康数据分析应用和业务智能处理，基于数据分析提供定制化医疗服务和健康管理服务，满足患者多样化医疗服务需求；

（五）商业健康保险业务监管和行业治理对策研究：在医疗机构开展商业健康保险业务实践的基础上，探索商业健康保险患者服务规范和评价标准，为建立患者信息安全保障机制、患者权益保障机制、服务公平保障机制和机构信用评价机制等行业治理机制提供政策建议。

三、课题组织

本课题由国家卫生健康委医院管理研究所发起，遴选三级医疗机构开展研究，同时邀请商业健康保险机构参与。课题将遴选商业健康保险领域行业专家组建专家组，为课题提供咨询、评估、指导等专业技术支持。

四、联系方式

联 系 人：行风建设（医疗政策）研究部 杨威 董四平

联系方式：010-81138535、8531

电子邮箱：yangwei@niha.org.cn

附件：

1.课题参与单位遴选方案附件1医疗机构商业健康保险管理体系构建研究课题参与单位遴选方案-240401.doc

2.课题参与单位申报表附件2医疗机构商业健康保险管理体系构建研究课题参与单位申报表.doc

国家卫生健康委医院管理研究所  

2024年4月1日